Dit artikel in het kort
- De Universiteit Twente heeft aangekondigd een lezing te zullen geven over het onderzoeksrapport ‘Leren van twee vuurwerkrampen’
- In het onderzoeksrapport worden grote fouten gemaakt bij het duiden van de vuurwerkramp in Enschede op 13 mei 2000.
- Er is een klacht ingediend bij de Universiteit Twente en deze is inmiddels voorgelegd aan de rechter.
- Ik heb betrokken partijen deze week verzocht om om alle besluiten en vergaderingen omtrent het onderzoeksrapport tot nader order te schorsen en het oordeel van de rechter af te wachten. Dit ter voorkoming van de totstandkoming van beleid op basis van onjuiste onderzoeksrapportages.
- In dit artikel worden gemaakte fouten nader toegelicht.
De Universiteit Twente heeft in samenwerking met de gemeente Enschede recentelijk in de pers aangekondigd dat het een lezing zal geven over het onderzoeksrapport ‘Leren van twee vuurwerkrampen’. Ook de vaste commissie van Justitie en Veiligheid zal zich binnenkort buigen over de kabinetreactie op dit rapport.
Niet voldoende bekend is echter dat in het onderzoeksrapport door de auteurs de heer Torenvlied, de heer Moorkamp, de heer Couwenberg en de heer Heldeweg grote fouten worden gemaakt bij het duiden van de vuurwerkramp in Enschede op 13 mei 2000. Ik ben van mening dat de auteurs hiermee bijvoorbeeld de Nederlandse gedragscode wetenschappelijke integriteit (NGWI) hebben geschonden.
In dit artikel wijs ik op de gemaakte fouten.
NGWI norm 16, “Wees precies en accuraat bij de uitvoering van het onderzoek.”
- Deze norm is geschonden omdat er een foutieve omschrijving wordt gegeven van de wijze waarop een uitbreiding aan een reeds verleende vergunning is gevraagd. De auteurs presenteren op dit punt de conclusie dat ik niet meer zou hebben verzocht om het opnemen van de ADR subklasse 1.1 in de vergunning.
In werkelijkheid betreft het een aanvraag tot uitbreiding van de vergunning waarbij niet eens is gesproken over subklassen. Op pagina 946 van het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, die als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, is de originele aanvraag tot uitbreiding van 7 oktober 1998 integraal opgenomen. Hieruit blijkt duidelijk dat mijn onderneming bij de aanvraag tot uitbreiding van de vergunning nimmer heeft gesproken over subklassen, hetgeen betekent dat er nimmer is verzocht om het verwijderen van welke subklasse dan ook uit een reeds bestaande vergunning. De desbetreffende brief verwijst in de aanhef onder “referentie” ook naar de reeds bestaande vergunning en spreekt in de eerste zin duidelijk over “het uitbreiden van opslagcapaciteit”, en dus niet over het verwijderen van subklassen.
Nergens blijkt uit dat mijn onderneming heeft verzocht om het verwijderen van subklassen en ook nergens blijkt uit dat ik de aanvraag tot uitbreiding heb beperkt tot bepaalde subklassen. De conclusie van de auteurs op pagina 209, namelijk dat “het bedrijf geen aanvraag heeft ingediend om (meer) vuurwerk van zwaardere subklasse op te mogen slaan dan 1.4G, 1.4S en 1.3G”, is dus in feite helemaal nergens op gebaseerd. Sterker nog: de aanvraag tot uitbreiding benoemt helemaal geen subklassen. Waar de auteurs de opsomming 1.4G, 1.4S en 1.3G vandaan halen is dus een raadsel.
Met het gebruik van het woordje “meer”, tussen haakjes in de gewraakte passage, wekken de auteurs de indruk dat ik dús heb verzocht om een vergunning die niet meer toeziet op het mogen opslaan van subklassen anders dan 1.4G, 1.4S en 1.3G. Dit is ook de onterechte conclusie die de auteurs uiteindelijk trekken. Het op deze wijze trekken van conclusies is een duidelijke schending van de NGWI gedragscode. Ik verwijs hiervoor naar bijlage A. - Deze norm is geschonden omdat de auteurs refereren naar fotomateriaal uit een documentaire waaraan de conclusie wordt gekoppeld dat het desbetreffende vervoersmiddel dat zichtbaar is op die foto ook op 13 mei 2000 een gevaarsaanduiding van de ADR subklasse 1.4 heeft getoond.
In werkelijkheid werd de foto drie jaar eerder gemaakt ten behoeve van lesmateriaal voor het politiekorps Amsterdam voor een opleiding van de politieacademie in 1997 waarbij een fictief scenario van het inladen van een bepaald product is uitgewerkt en waarvan vervolgens foto’s zijn gemaakt die zijn verwerkt in lesmateriaal. De desbetreffende foto is dus helemaal niet representatief voor de honderden evenementen die door mijn onderneming zijn verzorgd en ook niet representatief voor de soorten vuurwerk die in de opslagplaatsen aanwezig konden zijn op 13 mei 2000. Het vervoersmiddel stond die dag zelfs niet eens in de buurt van de brandhaard en was ook niet zichtbaar. Ik verwijs hiervoor naar bijlage C. - Deze norm is geschonden omdat de auteurs stellen dat de 36 gevaarsaanduidingen op opslagplaatsen een pictogram toonden zonder subklassen en hieraan de conclusie verbinden dat de brandweer daardoor verkeerd zou zijn geïnformeerd.
In werkelijkheid was het plaatsen van deze specifieke ADR klasse 1 gevaarsaanduidingen een vergunningsverplichting. Deze gevaarsaanduidingen maakten duidelijk dat er sprake was van explosiegevaar en informeerden dus op correcte wijze de brandweer. Ik verwijs hiervoor naar bijlage C. - Deze norm is geschonden omdat de auteurs concluderen dat de ruimte die bezigingsvergunning van mijn onderneming bood, namelijk het bezigen van alle subklassen van de ADR klasse 1, gelijkstaat aan het daadwerkelijk opslaan van deze materialen en dat de opslag van deze producten niet conform de op 19 juli 1999 afgegeven vergunning is.
In werkelijkheid bood deze bezigingsvergunning deze ruimte omdat de ADR classificatie van het vuurwerk uit veiligheidsoogpunt altijd verandert naar subklasse 1.1 omdat deze producten bij de voorbereiding van een evenement altijd buiten de transportverpakking komen. Eenmaal buiten de transportverpakking is de transportclassificatie niet meer ‘geldig’ en dus uit veiligheidsoverwegingen subklasse 1.1. Hieruit blijkt dus in zijn geheel geen scheve verhouding te bestaan tussen de bezigingsvergunning en de vergunning voor opslag. Ik verwijs hiervoor naar bijlage I.
NGWI norm 17, “Hanteer wetenschappelijke methode.”
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs refereren aan verouderde processen-verbaal van verhoren van mij waarvan men redelijkerwijs het vermoeden kon hebben dat deze zijn voortgekomen uit valsheid in geschrifte en ambtsmisdrijven. Dit konden de auteurs weten omdat zij verwijzen naar de aangifte die ik heb ingediend waarin deze strafbare feiten staan vermeld. Ik verwijs hiervoor naar bijlage D.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs de context van verouderde processen-verbaal uit verband trekken. Het ging in deze processen-verbaal over het contact tussen de brandweer en mij op een moment dat een specifieke brandhaard werd bestreden, en dus niet om de volledige bedrijfsvoering van mijn onderneming. Ik verwijs hiervoor naar bijlage D.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs de context van verouderde processen-verbaal uit verband trekken. Het ging in deze processen-verbaal over het contact tussen de brandweer en mij op een moment dat een specifieke brandhaard werd bestreden, waarvan zij weten dat er tijdens die bestrijding door de brandweer te kennen is gegeven dat ik “mijn bek moest houden” en dat ik “hier niets meer te vertellen had”.
Dit weten de auteurs omdat zij kennis dragen van een documentaire waarnaar door hen wordt gerefereerd inzake het eerder genoemde fotomateriaal uit 1997 voor lesmateriaal voor de politieacademie. In diezelfde documentaire is dit contact tussen de brandweer en mij ter sprake gekomen en hierdoor hadden zij moeten vaststellen dat de processen-verbaal onvolledig zijn. Ik verwijs hiervoor naar bijlage D. - Deze norm is geschonden omdat de auteurs op geen enkel moment enige vorm van hoor en wederhoor hebben gepleegd terwijl zij een duidelijk vermoeden konden hebben dat de processen-verbaal waarnaar zij refereerden onjuist waren. Ik verwijs hiervoor naar bijlage D.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs conclusies hebben getrokken over mijn persoon terwijl zij mij nooit hebben benaderd om hoor en wederhoor te plegen. De auteurs hebben daardoor conclusies en fouten aan mij toegerekend die zij nooit hadden mogen toerekenen. Ik verwijs hiervoor naar bijlage C en bijlage D.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs bepaald taalgebruik bezigen waaruit blijkt dat zij verschrikkelijke gebeurtenissen op een sensationele wijze wensen te duiden en ook een vorm van vooringenomenheid hebben. Zo schrijven zij “verdachte praktijken bij de opslag van professioneel vuurwerk”, “vlogen brandende vuurwerkbommen tot 350 meter van het bedrijf op de daken van gebouwen”, “kregen stenen op hun hoofd, die als hagel naar beneden kwam”, en “zeer zware, professioneel vuurwerk”. Ik verwijs hiervoor naar bijlage G.
NGWI norm 27, “Houd de eigen deskundigheid op peil.”
- Deze norm is geschonden omdat duidelijk uit het onderzoeksrapport blijkt dat de auteurs geen kennis van zaken hebben over de werking van het ADR en het vervoer van gevaarlijke stoffen. De auteurs stellen zelfs dat een gedateerde foto uit 1997 representatief zou zijn voor de verzorging van honderden evenementen en de bedrijfsvoering van mijn onderneming, terwijl elk vervoersmiddel voor elk evenement opnieuw klaar moet worden gemaakt met de op dat moment toepasselijke gevaarsaanduidingen en andere veiligheidsmaatregelen. Dat is hoe ADR werkt.
De auteurs hebben dus niet voldoende kennis van het ADR maar trekken hieromtrent wel conclusies. De bedoelde foto is bovendien genomen jaren vóór de overname van de onderneming door mij en is dus ook niet representatief voor de situatie op de dag van het ontstaan van de brand op 13 mei 2000. Ik verwijs hiervoor naar bijlage C. - Deze norm is geschonden omdat de auteurs concluderen dat de ruimte die de bezigingsvergunning van mijn onderneming, namelijk het bezigen van alle subklassen van de ADR klasse 1, gelijkstaat aan het daadwerkelijk opslaan van deze materialen en dat de opslag van deze producten niet conform de op 19 juli 1999 afgegeven vergunning is.
In werkelijkheid bood deze bezigingsvergunning deze ruimte omdat de ADR classificatie van het vuurwerk uit veiligheidsoogpunt altijd verandert naar subklasse 1.1 omdat deze producten bij de voorbereiding van een evenement altijd buiten de transportverpakking komen. Eenmaal buiten de transportverpakking is de transportclassificatie niet meer ‘geldig’ en dus uit veiligheidsoverwegingen subklasse 1.1. Hieruit blijkt dus in zijn geheel geen scheve verhouding te bestaan tussen de bezigingsvergunning en de vergunning voor opslag. Ik verwijs hiervoor naar bijlage I.
NGWI norm 28, “Aanvaard enkel taken die binnen de deskundigheid vallen.”
- Deze norm is geschonden omdat duidelijk uit het onderzoeksrapport blijkt dat de auteurs geen kennis hebben over de werking van het ADR en het vervoer van gevaarlijke stoffen. De auteurs stellen met zoveel woorden zelfs dat een gedateerde foto uit 1997 representatief zou moeten zijn voor de verzorging van honderden evenementen en de bedrijfsvoering van mijn onderneming, terwijl elk vervoersmiddel voor elk evenement opnieuw klaar moet worden gemaakt met de op dat moment toepasselijke gevaarsaanduidingen en andere veiligheidsmaatregelen.
De auteurs hebben dus geen kennis van het ADR maar trekken hieromtrent wel conclusies, terwijl zij dus ook niet deskundig zijn. De bedoelde foto is bovendien genomen jaren vóór de overname van de onderneming door mij en is dus ook niet representatief voor de situatie op de dag van het ontstaan van de brand op 13 mei 2000. Ik verwijs hiervoor naar bijlage C.
NGWI norm 36, “Wees expliciet over relevante niet-gerapporteerde data die conform de onderzoeksopzet wel verzameld zijn maar tot andere conclusies dan de wel gerapporteerde zouden kunnen leiden.”
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs 245.036 bladzijden, na opschoning (kennelijk) 95.703 bladzijden, hebben ingezien en (onder andere) op basis van die inzage conclusies hebben getrokken. Dit zijn de documenten die de auteurs slechts met aantallen hebben benoemd op pagina 40 tot en met pagina 43. De desbetreffende documenten zijn echter nooit vrijgegeven en de niet-gerapporteerde data is ook niet openbaar gemaakt, hetgeen betekent dat het onderzoeksrapport voor eenieder niet te verifiëren is omdat niet bekend is welke data nog meer is verzameld en die tot een andere conclusie zou kunnen leiden.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs de context van verouderde processen-verbaal uit verband trekken. Het ging in deze processen-verbaal over het contact tussen de brandweer en mij op een moment dat een specifieke brandhaard werd bestreden, waarvan zij weten dat er tijdens die bestrijding door de brandweer te kennen is gegeven dat ik “mijn bek moest houden” en dat ik “hier niets meer te vertellen had”.
Dit weten de auteurs omdat zij kennis dragen van een documentaire waarnaar door hen wordt gerefereerd inzake het eerder genoemde fotomateriaal uit 1997 voor lesmateriaal voor de politieacademie. In diezelfde documentaire is dit contact tussen de brandweer en mij ter sprake gekomen en hierdoor hadden zij moeten vaststellen dat de processen-verbaal onvolledig zijn. Ik verwijs hiervoor naar bijlage D. - Deze norm is geschonden omdat de auteurs de classificatie van vuurwerk van mijn onderneming in twijfel trekken terwijl er voor hen informatie en duidelijke contra-indicaties beschikbaar waren waaruit het tegendeel zou kunnen blijken. Deze informatie en contra-indicaties zijn in zijn geheel genegeerd. Ik verwijs hiervoor naar bijlage E.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs het bestaan van de originele voorraadadministratie van mijn onderneming, zoals dat ook is opgenomen in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, welke als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, in zijn geheel hebben genegeerd. Deze originele voorraadadministratie maakt duidelijk dat er geen sprake kan zijn van te veel en te zwaar opgeslagen vuurwerk. De conclusie van de heer Van Buitenen op dit punt is volledig buiten beschouwing gelaten en ook niet opgenomen als contra-indicatie. Ik verwijs hiervoor naar bijlage F.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs tientallen belangrijke details in hun onderzoeksrapport hebben weggelaten die wél staan vermeld in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, die als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs. Ik verwijs hiervoor naar bijlage H.
NGWI norm 38, “Wees expliciet over onzekerheden en contra-indicaties en trek geen ongefundeerde conclusies.”
- Deze norm is geschonden omdat er foutieve omschrijving wordt gegeven van de wijze waarop een uitbreiding aan een reeds verleende vergunning is gevraagd. De auteurs presenteren op dit punt de conclusie dat ik niet meer zou hebben verzocht om het opnemen van de ADR subklasse 1.1 in de vergunning.
In werkelijkheid betreft het een aanvraag tot uitbreiding van de vergunning waarbij niet eens is gesproken over subklassen. Ik verwijs hiervoor naar bijlage A. - Deze norm is geschonden omdat wordt gesteld dat de twee containers illegaal zouden zijn bijgeplaatst door mijn onderneming omdat deze voor de opslag van vuurwerk gebruikt zou zijn, terwijl uit het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen duidelijk blijkt dat bewijs hiervoor ontbreekt en dat deze werden gebruikt voor de opslag van hulpmaterialen. Ik verwijs hiervoor naar bijlage B.
- Deze norm is geschonden omdat er ongefundeerde conclusies worden getrokken over het uitbreiden van een bestaande vergunning en over fotomateriaal uit 1997 dat werd gemaakt ten behoeve van lesmateriaal voor de politieacademie. Ik verwijs hiervoor naar bijlage C.
- Deze norm is geschonden omdat er ongefundeerde conclusies worden getrokken over de aanwezige gevaarsaanduidingen van de ADR klasse 1. Deze gevaarsaanduidingen waren conform vergunningsvoorschriften. Ik verwijs hiervoor naar bijlage C.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs refereren aan verouderde processen-verbaal van verhoren van mij waarvan men redelijkerwijs het vermoeden kon hebben dat deze zijn voortgekomen uit valsheid in geschrifte en ambtsmisdrijven. Dit konden de auteurs weten omdat zij verwijzen naar de aangifte die ik heb ingediend waarin deze strafbare feiten staan vermeld. Ik verwijs hiervoor naar bijlage D.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs de context van verouderde processen-verbaal uit verband trekken. Het ging in deze processen-verbaal over het contact tussen de brandweer en mij op een moment dat een specifieke brandhaard werd bestreden, niet om de volledige bedrijfsvoering van mijn onderneming. Ik verwijs hiervoor naar bijlage D.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs de context van verouderde processen-verbaal uit verband trekken. Het ging in deze processen-verbaal over het contact tussen de brandweer en mij op een moment dat een specifieke brandhaard werd bestreden, waarvan zij weten dat er tijdens die bestrijding door de brandweer te kennen is gegeven dat ik “mijn bek moest houden” en dat ik “hier niets meer te vertellen had”. Dit weten de auteurs omdat zij kennis dragen van een documentaire waarnaar door hen wordt gerefereerd inzake het eerder genoemde fotomateriaal uit 1997 voor lesmateriaal voor de politieacademie. In diezelfde documentaire is dit contact tussen de brandweer en mij ter sprake gekomen en hierdoor hadden zij moeten vaststellen dat de processen-verbaal onvolledig zijn. Ik verwijs hiervoor naar bijlage D.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs de classificatie van vuurwerk van mijn onderneming in twijfel trekken terwijl er voor hen informatie en duidelijke contra-indicaties beschikbaar waren waaruit het tegendeel zou kunnen blijken. Deze informatie en contra-indicaties zijn in zijn geheel genegeerd. Ik verwijs hiervoor naar bijlage E.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs het bestaan van de originele voorraadadministratie van mijn onderneming, zoals dat ook is opgenomen in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, welke als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, in zijn geheel hebben genegeerd. Deze originele voorraadadministratie maakt duidelijk dat er geen sprake kan zijn van te veel en te zwaar opgeslagen vuurwerk. De conclusie van de heer Van Buitenen op dit punt is volledig buiten beschouwing gelaten en ook niet opgenomen als contra-indicatie. Ik verwijs hiervoor naar bijlage F.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs tientallen belangrijke details in hun onderzoeksrapport hebben weggelaten die wél staan vermeld in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, die als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs. Ik verwijs hiervoor naar bijlage H.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs concluderen dat de ruimte die bezigingsvergunning van mijn onderneming bood, namelijk het bezigen van alle subklassen van de ADR klasse 1, gelijkstaat aan het daadwerkelijk opslaan van deze materialen en dat de opslag van deze producten niet conform de op 19 juli 1999 afgegeven vergunning is.
In werkelijkheid bood deze bezigingsvergunning deze ruimte omdat de ADR classificatie van het vuurwerk uit veiligheidsoogpunt altijd verandert naar subklasse 1.1 omdat deze producten bij de voorbereiding van een evenement altijd buiten de transportverpakking komen. Eenmaal buiten de transportverpakking is de transportclassificatie niet meer ‘geldig’ en dus uit veiligheidsoverwegingen subklasse 1.1. Hieruit blijkt dus in zijn geheel geen scheve verhouding te bestaan tussen de bezigingsvergunning en de vergunning voor opslag. Ik verwijs hiervoor naar bijlage I. - Deze norm is geschonden omdat de auteurs cruciale bevindingen over verkeerde handelingen van de brandweer tijdens de bestrijding van de brand hebben genegeerd en ook niet hebben gerapporteerd. Ik verwijs hiervoor naar bijlage J.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs cruciale bevindingen over verkeerde regelgeving voor de opslag van vuurwerk hebben genegeerd en ook niet hebben gerapporteerd. Ik verwijs hiervoor naar bijlage K.
NGWI norm 39, “Wees expliciet over serieuze alternatieve inzichten die relevant kunnen zijn voor de interpretatie van de data en de onderzoeksresultaten.”
- Deze norm is geschonden omdat er foutieve omschrijving wordt gegeven van de wijze waarop een uitbreiding aan een reeds verleende vergunning is gevraagd. De auteurs presenteren op dit punt de conclusie dat ik niet meer zou hebben verzocht om het opnemen van de ADR subklasse 1.1 in de vergunning.
In werkelijkheid betreft het een aanvraag tot uitbreiding van de vergunning waarbij niet eens is gesproken over subklassen. Ik verwijs hiervoor naar bijlage A. - Deze norm is geschonden omdat wordt gesteld dat de twee containers illegaal zouden zijn bijgeplaatst door mijn onderneming omdat deze voor de opslag van vuurwerk gebruikt zou zijn, terwijl uit het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen duidelijk blijkt dat bewijs hiervoor ontbreekt en dat deze werden gebruikt voor de opslag van hulpmaterialen. Ik verwijs hiervoor naar bijlage B.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs de context van verouderde processen-verbaal uit verband trekken. Het ging in deze processen-verbaal over het contact tussen de brandweer en mij op een moment dat een specifieke brandhaard werd bestreden, waarvan zij weten dat er tijdens die bestrijding door de brandweer te kennen is gegeven dat ik “mijn bek moest houden” en dat ik “hier niets meer te vertellen had”. Dit weten de auteurs omdat zij kennis dragen van een documentaire waarnaar door hen wordt gerefereerd inzake het eerder genoemde fotomateriaal uit 1997 voor lesmateriaal voor de politieacademie. In diezelfde documentaire is dit contact tussen brandweer en mij ter sprake gekomen en hierdoor hadden zij moeten vaststellen dat de processen-verbaal onvolledig zijn. Ik verwijs hiervoor naar bijlage D.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs de classificatie van vuurwerk van mijn onderneming in twijfel trekken terwijl er voor hen informatie en duidelijke contra-indicaties beschikbaar waren waaruit het tegendeel zou kunnen blijken. Deze informatie en contra-indicaties zijn in zijn geheel genegeerd. Ik verwijs hiervoor naar bijlage E.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs het bestaan van de originele voorraadadministratie van mijn onderneming, zoals dat ook is opgenomen in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, welke als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, in zijn geheel hebben genegeerd. Deze originele voorraadadministratie maakt duidelijk dat er geen sprake kan zijn van te veel en te zwaar opgeslagen vuurwerk. De conclusie van de heer Van Buitenen op dit punt is volledig buiten beschouwing gelaten en ook niet opgenomen als contra-indicatie. Ik verwijs hiervoor naar bijlage F.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs tientallen belangrijke details in hun onderzoeksrapport hebben weggelaten die wél staan vermeld in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, die als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs. Ik verwijs hiervoor naar bijlage H.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs cruciale bevindingen over verkeerde handelingen van de brandweer tijdens de bestrijding van de brand hebben genegeerd en ook niet hebben gerapporteerd. Ik verwijs hiervoor naar bijlage J.
- Deze norm is geschonden omdat de auteurs cruciale bevindingen over verkeerde regelgeving voor de opslag van vuurwerk hebben genegeerd en ook niet hebben gerapporteerd. Ik verwijs hiervoor naar bijlage K.
NGWI norm 45, “Maak de onderzoeksgegevens en de onderzoeksdata na afloop van het onderzoek zoveel mogelijk publiek beschikbaar. Leg, als onderzoeksgegevens en/of de onderzoeksdata niet voor het publiek beschikbaar gemaakt kunnen worden, de valide redenen daarvoor vast.”
- De norm is geschonden omdat de auteurs veel niet-openbaar materiaal hebben verkregen en verzameld terwijl zij dat materiaal niet inzichtelijk hebben gemaakt en ook niet openbaar beschikbaar hebben gesteld. De desbetreffende documenten zijn nooit vrijgegeven en de niet-gerapporteerde data is ook niet openbaar gemaakt, hetgeen betekent dat het onderzoeksrapport voor eenieder niet te verifiëren is omdat niet bekend is welke data nog meer is verzameld en die tot een andere conclusie zou kunnen leiden. Het niet openbaar beschikbaar maken van verkregen documenten betekent dat de juistheid van een onderzoeksrapport ook niet kan worden geverifieerd en daarmee onhoudbaar is.
Klachtenprocedure
Op 5 februari 2024 heb ik een klacht ingediend tegen het bestuur van de Universiteit Twente (UT) en vier medewerkers van de Universiteit Twente, de heer Torenvlied, de heer Moorkamp, de heer Couwenberg en de heer Heldeweg, hierna te noemen de auteurs, omdat de auteurs naar mijn mening de Nederlandse gedragscode wetenschappelijke integriteit (NGWI) hebben geschonden.
De voornoemde klacht volgde na een publiek optreden van de heer Torenvlied in de Tweede Kamer op 21 december 2023. In dit optreden beweerde de heer Torenvlied dat ik “de brandweer tot twee keer toe onjuist heeft geïnformeerd” en dat “bij juiste informatie over zou zijn gegaan tot evacueren en afstand houden“. Oftewel: de heer Torenvlied presenteerde zonder enige vorm van hoor en wederhoor ten onrechte de ongefundeerde en tendentieuze conclusie dat het onjuiste optreden van de regionale brandweer het directe gevolg is van het onjuist informeren van brandweerlieden door mij. Ik bestrijd dat zulks het geval is geweest. Het ontbreken van hoor en wederhoor op dit punt maakt dat niet kan worden uitgesloten dat hier sprake is van smaad en laster ex art. 261 Sr.
Na dit optreden is het mij duidelijk geworden dat het voornoemde onderzoeksrapport van de auteurs een groot aantal onjuistheden bevat. Ik acht het daarom van belang om de gemeente Enschede en de vaste commissie van Justitie en Veiligheid te wijzen op de handelswijze van de auteurs en de wijze waarop zij naar mij mening de Nederlandse gedragscode wetenschappelijke integriteit (NGWI) hebben geschonden.
De voornoemde klacht is inmiddels voorgelegd aan de rechter. Het oordeel van de rechter is van belang omdat de inhoud van de klacht, strekkende tot de foutieve werkwijze van de auteurs, waaronder het presenteren van feiten die aantoonbaar onjuist en weerlegbaar zijn waardoor getrokken conclusies en uitspraken onhoudbaar zijn, tezamen het schenden van de Nederlandse gedragscode wetenschappelijke integriteit (NGWI), een beeld schetsen van een onderzoeksrapport dat niet voldoet aan de kernwaarden behorende bij het begrip wetenschappelijke integriteit en niet voldoet aan de vereisten waaraan een onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek dient te voldoen.
Het onderzoeksrapport bevat tot op de dag van vandaag nog steeds vele onjuistheden en de gemeente Enschede en het kabinet zullen hierdoor besluiten nemen op basis van een rapport dat in beginsel op onjuiste wijze tot stand is gekomen. Eventuele door de gemeente Enschede en/of het kabinet genomen besluiten zullen daardoor ook berusten op de onjuistheden vervaardigd door de auteurs.
Nu het onderzoeksrapport als sub judice behoort te worden aangemerkt, heb ik deze week de gemeente Enschede en de vaste commissie van Justitie en veiligheid verzocht om alle besluiten en vergaderingen omtrent het onderzoeksrapport tot nader order te schorsen en het oordeel van de rechter af te wachten. Dit ter voorkoming van de totstandkoming van beleid op basis van onjuiste onderzoeksrapportages.
Bijlage A
Pagina 209:
“Het tweede verzoek diende SE Fireworks twee dagen later in, op 7 oktober 1998. Ditmaal was het een verzoek aan de milieudienst van de gemeente Enschede om het aantal zeecontainers te verhogen met 11 en de opslagcapaciteit te vergroten van het aantal kilogram vuurwerk in mavoboxen en zeecontainers van 2000 kg. tot 3000 kg. Daarnaast wilde SE Fireworks de capaciteit in de ompakruimte verhogen naar 500 kg. De reden die werd aangevoerd, was de aankomende millenniumwisseling. Beide vergunningaanvragen kunnen wij niet los van elkaar zien: het bedrijf wilde aan meer personen professioneel vuurwerk kunnen afleveren én had daarvoor ook uitbreiding nodig van opslagcapaciteit. Het bedrijf had bij de gemeente geen aanvraag ingediend om (meer) vuurwerk van een zwaardere gevarensubklasse op te mogen slaan dan 1.4G, 1.4S en 1.3G. Dat had wel voor de hand gelegen vanuit de wens van SE Fireworks om zich verder toe te leggen op professioneel vuurwerk.”
en pagina 211:
“Vanaf 19 juli 1999 stond de gemeentelijke milieuvergunning van SE Fireworks het bedrijf dus niet meer toe om professioneel vuurwerk op te slaan van gevarensubklassen 1.1 en 1.2 en, daarnaast, maximaal 2000 kilogram professioneel vuurwerk van gevarensubklasse 1.3G op te slaan. Dat is in tegenspraak met de op 5 oktober 1998 aan de Rijksinspectie kenbaar gemaakte wens van de nieuwe eigenaren om zich “meer dan tot nu toe” te gaan toeleggen op de verkoop van professioneel vuurwerk.”
Op pagina 946 van het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, die als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, is de originele aanvraag tot uitbreiding van 7 oktober 1998 integraal opgenomen. Hieruit blijkt duidelijk dat mijn onderneming bij de aanvraag tot uitbreiding van de vergunning nimmer heeft gesproken over subklassen, hetgeen betekent dat er nimmer is verzocht om het verwijderen van welke subklasse dan ook uit een reeds bestaande vergunning. De desbetreffende brief verwijst in de aanhef onder “referentie” ook naar de reeds bestaande vergunning en spreekt in de eerste zin duidelijk over “het uitbreiden van opslagcapaciteit”, en dus niet over het verwijderen van subklassen.
Met het gebruik van het woordje “meer”, tussen haakjes in de geciteerde onderstreepte zin, wekken de auteurs de indruk dat ik dús heb verzocht om een vergunning die niet meer toeziet op het mogen opslaan van subklassen anders dan 1.4G, 1.4S en 1.3G. Dit is ook de onterechte conclusie die de auteurs uiteindelijk trekken op pagina 222:
“Zoals wij in het vorige hoofdstuk beschreven, in paragraaf 6.6, mocht SE Fireworks maximaal 158.500 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 opslaan. Als SE Fireworks ook vuurwerk van gevarensubklasse 1.3G. wilde opslaan, dan stond de milieuvergunning hiervan een maximum toe van 2000 kilogram in combinatie met maximaal 136.500 kilogram vuurwerk van gevarensubklassen 1.4G of 1.4S. In paragraaf 6.6 hebben wij ook uitgebreid beschreven dat op het bedrijfsterrein zeer waarschijnlijk ‘te zwaar’ professioneel vuurwerk was opgeslagen (van gevarensubklassen 1.1 en 1.2) waarvoor het geen milieuvergunning had.”
Echter, nergens blijkt uit dat mijn onderneming heeft verzocht om het verwijderen van subklassen en ook nergens blijkt uit dat ik de aanvraag tot uitbreiding heb beperkt tot bepaalde subklassen. De conclusie van de auteurs op pagina 209, namelijk dat “het bedrijf geen aanvraag heeft ingediend om (meer) vuurwerk van zwaardere subklasse op te mogen slaan dan 1.4G, 1.4S en 1.3G”, is dus in feite helemaal nergens op gebaseerd. Sterker nog: de aanvraag tot uitbreiding benoemt helemaal geen subklassen. Waar de auteurs de opsomming 1.4G, 1.4S en 1.3G vandaan halen is dus een raadsel. Dit is een schending van NGWI norm 16.
Dat de gemeente Enschede zich in de uiteindelijke revisievergunning op 19 juli 1999 heeft beperkt tot bepaalde subklassen en is overgegaan tot het ongevraagd verwijderen van de subklasse 1.1G is mij niet aan te rekenen. Ik heb ook nooit kunnen controleren dat de gemeente Enschede dit heeft gedaan. Dat de auteurs dit mij wél proberen aan te rekenen met de zin “Dat had wel voor de hand gelegen vanuit de wens van SE Fireworks om zich verder toe te leggen op professioneel vuurwerk” op pagina 209 is niet terecht en op dit punt presenteren de auteurs een conclusie die zwaarwegende gevolgen heeft voor alle opvolgende conclusies aangaande het opslaan van “te veel en te zwaar” vuurwerk.
Op pagina 948 van het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen wordt uitvoerig ingegaan op deze onjuiste wijze afhandelen van de aanvraag tot uitbreiding door de gemeente Enschede. Duidelijk blijkt uit de door Van Buitenen opgenomen citaten dat de gemeente Enschede na de vuurwerkramp handig gebruik maakt van hun eigen onrechtmatige handelswijze en hiermee mijn onderneming onterecht schuld in de schoenen probeert te schuiven:
“De gemeente heeft naar aanleiding van de opgave van BAKKER zelf kennelijk de conclusie getrokken dat bij de invulling van het officiële vergunningsaanvraagformulier de klasse 1.1 achterwege kan blijven. Daardoor ontstaat de bizarre situatie dat door een fout van de gemeentelijke milieudienst het in de vergunning 1997 nog toegestane ‘ompakken’ niet meer zou zijn toegestaan in de vergunning van 1999 in de wél door de gemeente vergunde ‘ompakruimte’. Hierdoor treft S.E. Fireworks achteraf het verwijt dat zij ‘Te-zwaar’ vuurwerk hadden liggen. Bovendien biedt dit ontbreken van de klasse 1.1.in de milieuvergunning aan burgemeester MANS een welkome aanleiding om te kunnen beweren dat hijzelf (korpsbeheerder) en ook de brandweercommandant niet op de hoogte hadden kunnen zijn van de eventuele aanwezigheid van zich als klasse 1.1 gedragend vuurwerk [..] De milieudienst van de gemeente Enschede heeft op incompetente wijze de aanvraag voor de milieuvergunning afgehandeld. S.E. Fireworks eigenaar BAKKER heeft geen gelegenheid gehad het vervallen van de klasse 1.1 te kunnen controleren. [..] Ook mocht BAKKER vertrouwen op bepalingen van de recent verleende bezigingsvergunning van Verkeer en Waterstaat, die bezigen toestond van alle klassen vuurwerk 1.4 t/m 1.1, zoals voor een evenementenbedrijf gebruikelijk. Het ompakken is een onlosmakelijk onderdeel van de bezigingsvergunning.
[afbeelding met citaat]
In de vergadering van de gemeenteraad van Enschede, waar het college van B&W verantwoording aflegt aan de gemeenteraad voor het gevoerde beleid vooraf, tijdens en na de Vuurwerkramp, zien we hoe burgemeester MANS deze fout van de milieudienst exploiteert ter bescherming van zichzelf en van de brandweerleiding.
[afbeelding met citaat]
Burgemeester MANS misleidt hier de gemeenteraad betreffende het niet meer vergund zijn van subklasse 1.1 aan S.E. Fireworks. Dit is niet alleen in strijd met de oorspronkelijke vergunningsaanvraag en in strijd met de door het ministerie van V&W verleende bezigingsvergunning, maar bovendien is de exploitatie van een vuurwerkbedrijf dat evenementen verzorgt onmogelijk indien er geen gebruik mag worden gemaakt van de ompakruimte. Dit is het geval wanneer er geen ruimte beschikbaar is waar vuurwerk mag worden uitgepakt. Burgemeester Jan MANS stelt zelfs dat klasse 1.1 op eigen verzoek van S.E. Fireworks eigenaar BAKKER is verwijderd uit de vergunning, hetgeen onmogelijk is. Daarvoor verwijst MANS naar een interview dat de commissie OOSTING heeft afgenomen van milieuambtenaar Nico TEN BOSCH en MANS beweert zelfs dat dit is terug te vinden in het rapport OOSTING. Wat schrijft OOSTING echter in werkelijkheid?
[afbeelding met citaat]
Dit is iets heel anders dan wat MANS beweert. In feite bevestigt OOSTING hier dat het in de vergunning vermelden van in de werkruimte toegelaten vuurwerk van alleen de klasse 1.4 deze werkruimte onbruikbaar zou maken als ompak- dan wel montageruimte. Nergens in de rapportage van OOSTING is te vinden dat de behandelend ambtenaar van de milieudienst, Nico TEN BOSCH, bij OOSTING verklaart dat het verwijderen van de klasse 1.1 uit de vergunning voor de ompakruimte op specifiek verzoek van toenmalig S.E. Fireworks mede-eigenaar BAKKER is gebeurd.”.
De auteurs negeren in hun onderzoeksrapport op dit specifieke punt alle citaten die wél staan vermeld in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, welke als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, waaruit het tegendeel blijkt, hetgeen ik niet anders kan duiden dan een bewuste keuze om naar een gewenste conclusie toe te kunnen schrijven en zo deze zwaarwegende foutieve conclusie te gebruiken in daarop volgende conclusies. Dit is een schending van NGWI norm 38 en NGWI norm 39.
Bijlage B
Pagina 222:
“Aan de rand binnen het bedrijfsterrein waren bovendien zeven MAVO-boxen (M1 t/m M7) opgesteld en 16 zeecontainers (E1 t/m E16) geplaatst. Twee van de zeecontainers (E15 en E16) waren illegaal geplaatst. Hun positionering bleek cruciaal in de keten van gebeurtenissen die leidden tot de twee grote massa-explosies ontwikkeling van de brand en explosies, zoals gereconstrueerd door het NFI en het Prins Maurits Laboratorium (PML) van TNO.”
De reconstructie van de auteurs over de wijze waarop de brand zou zijn ontstaan en de wijze waarop dit door de auteurs wordt gekoppeld het uiteindelijke ontstaan van explosies enkel en alleen op basis van oude en achterhaalde bronnen zonder hierbij enige kritische noot toe te voegen en dit als vaststaande conclusie te presenteren is zeer ondermaats. Ook op dit specifieke punt worden in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, welke als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, kanttekeningen geplaatst bij de aanwezigheid van de twee extra containers, zoals bijvoorbeeld op pagina 656:
“Overigens is het feit of er 14 dan wel 16 containers stonden, volstrekt irrelevant voor de bewijsvoering aangaande de escalatie van brand tot ramp, want het doet niets toe of af aan het escalatiemechanisme van brand tot ramp. Dit bewijsmiddel heeft dus géén valide bewijskracht. Het feit of de twee extra containers E15 en E16 er stonden is op zichzelf niet buiten de vergunning. Deze containers waren immers geplaatst voor de opslag van overig materiaal (niet-vuurwerk zoals mortierbuizen). De vergunningsbepalingen worden pas overtreden indien geen 14 maar 16 containers worden gebruikt voor vuurwerkopslag. Dit laatste feit is nooit aangetoond, ook al beweert het OM van wél aan de hand van selectief gekozen getuigenverklaringen van bronnen die een motief hadden BAKKER te belasteren.”
Duidelijk blijkt uit die analyse dat er het nodige valt af te dingen op de wijze van onderzoeken en redeneren van voorgaande onderzoeken en dat er ook fouten zitten in de reconstructie zoals die door andere onderzoeksrapporten zijn gepresenteerd. De auteurs negeren in hun onderzoeksrapport al die constateringen terwijl ze wél staan vermeld in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, hetgeen ik niet anders kan duiden dan een bewuste keuze om naar een gewenste conclusie toe te schrijven. Het op deze wijze aan elkaar knopen van reeds weerlegde conclusies is zwaar ondermaats en onterecht. Dit is een schending van NGWI norm 38 en NGWI norm 39.
Bijlage C
Pagina 223:
“De brand in de werkruimte werd geblust. Twee minuten nadat de brandweer was begonnen met blussen, arriveerden de twee eigenaren van SE Fireworks en een medewerker van het bedrijf. Eén van de aanwezige eigenaren vertelde de brandweer dat er alleen vuurwerk in de subklasse 1.4S en 1.4G lag opgeslagen. Op de bunkercompartimenten zelf was alleen een gevarenaanduiding aangebracht van gevarenklasse 1 (zonder vermelding van de subklasse). Op de witte bestelbusjes was wel een aanduiding aangebracht van de gevarensubklasse. Deze was 1.4 7 ”.
De auteurs proberen hiermee kennelijk te suggereren dat de gevaarsaanduidingen op alle opslagplaatsen van de gehele klasse 1 ADR volgens hen kennelijk niet toereikend zijn en dat de aangebrachte gevaarsaanduidingen op één enkel vervoersmiddel, zoals te zien in een documentaire, uitgezonden op 26 februari 2021, kennelijk aangeven dat er dus voor brandweerlieden de indruk moet hebben bestaan dat mijn onderneming slechts producten van de ADR subklasse 1.4 heeft opgeslagen en dat dús de overige 36 gevaarsaanduidingen van de gehele ADR klasse 1 genegeerd konden worden. Deze aannames zijn om meerdere redenen onjuist:
Ten eerste is de foto waarna wordt verwezen op 27 minuten en 4 seconden van de documentaire in voetnoot 7 gemaakt door dhr. F. de Groot en dhr J. Couturier van het politiekorps Amsterdam voor een opleiding van de politieacademie in 1997 waarbij een fictief scenario van het inladen van een bepaald product is uitgewerkt en waarvan vervolgens foto’s zijn gemaakt die zijn verwerkt in lesmateriaal. De desbetreffende foto is dus helemaal niet representatief voor de honderden evenementen die door mijn onderneming zijn verzorgd en ook niet representatief voor de soorten vuurwerk die in de opslagplaatsen aanwezig konden zijn op 13 mei 2000.
Ten tweede is de aangebrachte gevaarsaanduidingen op een vervoersmiddel voor élk vervoer en élk evenement anders. Dat is hoe ADR werkt: voorafgaand aan elk vervoer wordt het voertuig klaargemaakt om een bepaald soort producten te mogen vervoeren. Kennelijk is dat voor de auteurs niet (voldoende) duidelijk. De auteurs hebben ook op geen enkel moment enig onderzoek gedaan naar de werking van het ADR en de vereisten die zitten aan een opleiding op het gebied van de transport van gevaarlijke stoffen. De auteurs benoemen het ADR slechts zijdelings met woorden als “ADR transportclassificatie”, maar benoemen niet wat er allemaal komt kijken bij het vervoer van dergelijke gevaarlijke stoffen en hoe een vervoersmiddel voor elk evenement klaar moet worden klaargemaakt met de op dat moment toepasselijke gevaarsaanduidingen en andere veiligheidsmaatregelen. Duidelijk blijkt op dit punt, uit al het voorgaande, dat de auteurs niet de kennis bezitten om hierover enige conclusies te kunnen en mogen trekken. Zij zijn op dit punt niet alleen ondeskundig maar ook zeer onwetend. Het op deze wijze onderzoeken en redeneren is zwaar ondermaats en onterecht. Dit is een schending van NGWI norm 27 en NGWI norm 28.
Ten derde stond het vervoersmiddel op de foto van 1997 waarnaar wordt verwezen op 13 mei 2000 niet op de plek waarop de brandweer de brand heeft geblust en al zeker niet met een gevaarsaanduiding omdat er op die dag geen evenement werd verzorgd. De verwijzing van de auteurs naar een drie jaar oude foto uit 1997, die notabene is gemaakt ten behoeve van lesmateriaal voor de politieacademie, kan niet worden gebruikt om de foutieve conclusies te onderbouwen dat hiermee de brandweer verkeerd zou zijn geïnformeerd. Het op deze wijze onderzoeken en redeneren is zwaar ondermaats en onterecht. Dit is een schending van NGWI norm 16, NGWI norm 38.
Ten vierde mochten de gevaarsaanduidingen op opslagplaatsen ook helemaal géén subklassen tonen omdat mijn onderneming vergunning had voor de opslag van meerdere, verschillende subklassen, ondanks hetgeen de auteurs, in bijlage A geduid, stellen ten aanzien van de aanvraag tot uitbreiding. Het aanbrengen van gevaarsaanduidingen van de gehele ADR klasse 1 was namelijk één van de vergunningvoorschriften:
“13.2.9 Op de toegangsdeuren naar de bewaarplaatsen moet een gevaar-etiket zijn aangebracht, waarmee het ontploffingsgevaar wordt aangeduid; het etiket moet een vorm hebben van een vierkant, op de punt staand, met een zijde van 250 mm, met een afbeelding van een zwarte bom op een oranje achtergrond.”
Hiermee wordt dus bedoeld het ADR etiket 01, dat een indicatie geeft van het voorradig zijn van alle subklassen van de hoofdklasse 1:
Afbeelding: foto van de gevaarsaanduidingen tijdens de brandbestrijding op 13 mei 2000 en de originele ADR etiket 01 gevaarsaanduiding.
Dit etiket was ook zichtbaar op de herkenningskaart die brandweerlieden op die bewuste dag bij zich droegen waaraan zij het gevaar duidelijk konden én moesten herkennen:
Afbeelding:
1) Bovenaan de half verbrande herkenningskaart van een overleden brandweerman op 13 mei 2000 waarop ADR etiket 01 staat uitgelegd met de tekst “Vatbaar voor explosie (bijkomend gevaar)”,
2) Onderaan de half verbrande omgevingskaart van een overleden brandweerman op 13 mei 2000 die deel uitmaakte van het aanvalsplan van mijn onderneming.
De gevaarsaanduidingen op alle 36 opslagplaatsen van de gehele ADR klasse 1, dus een aanduiding waaruit blijkt dat alle subklassen aanwezig konden zijn, waren dus wel degelijk correct en deze gaven hulpdiensten dus aan dat er gevaarlijke stoffen aanwezig waren van 1.1, 1.2, 1.3 en 1.4. De regionale brandweer behoorde daar ook naar te handelen. Dat hebben zij niet gedaan, maar dat valt mij noch mijn onderneming nadrukkelijk niet aan te rekenen. Dit is een schending van NGWI norm 16, NGWI norm 17, NGWI norm 27 en NGWI norm 28.
Bijlage D
Pagina 223:
“De brand in de werkruimte werd geblust. Twee minuten nadat de brandweer was begonnen met blussen, arriveerden de twee eigenaren van SE Fireworks en een medewerker van het bedrijf. Eén van de aanwezige eigenaren vertelde de brandweer dat er alleen vuurwerk in de subklasse 1.4S en 1.4G lag opgeslagen.”
Pagina 224:
“Rond 15.27 sprak de brandweer opnieuw met een van de eigenaren en met de medewerker. De brandweer vroeg wat er lag opgeslagen. De eigenaar vertelde dat in de bunkers vuurwerk was opgeslagen van gevarensubklassen 1.4S en 1.4G. Een brandweerman bluste ondertussen op het binnenterrein bunkercompartiment C4 vanaf de zuidkant (6). Een andere brandweerman klom op een van de mavo-boxen (7) om de brand in bunkercompartiment C4 te blussen.”
De auteurs presenteren hier wederom de conclusie dat de brandweer onjuist zou zijn geïnformeerd door mij. Hiervoor wordt zelfs verwezen naar twee 24 jaar oude processen-verbaal van verhoren van mij. Deze processen-verbaal zijn tot stand gekomen in een tijd dat voor mij nog niet duidelijk was dat het politieonderzoek naar het ontstaan van de brand grote fouten bevatte en er binnen het korps zelfs gesjoemeld werd met bewijsmateriaal en met de wijze waarop processen-verbaal zijn opgesteld.
Zo ontbreken in deze specifieke processen-verbaal bijvoorbeeld alle nuances aangaande het verbale contact tussen de brandweer en mij op dat specifieke moment en zijn essentiële aspecten daarvan niet terug te vinden, waaronder bijvoorbeeld het feit dat de brandweer mij te kennen heeft gegeven dat ik “mijn bek moest houden” en dat ik “hier niets meer te vertellen had”. Bovendien heeft het gesprek tussen de brandweer en mij op dit punt betrekking op de brandhaard die op dat moment door de brandweer werd bestreden, en logischerwijs niet op de gehele voorraad die lag opgeslagen bij mijn onderneming. Bovendien was de brandweer ook al begonnen met dergelijke offensieve blushandelingen vóór deze gesprekken, waarbij zij ook al de hiervoor, in bijlage C geduide, gevaarsaanduidingen van de gehele ADR klasse 1 hebben genegeerd.
Indien de auteurs de moeite hadden genomen om voor hun onderzoeksrapport hoor en wederhoor te plegen dan waren zij tot de conclusie gekomen dat er grote fouten zijn gemaakt bij de totstandkoming van processen-verbaal en dat deze processen-verbaal alleen al om die reden niet geschikt zijn om deze conclusies te kunnen trekken en ook niet om deze te gebruiken als enige fundering in een wetenschappelijk onderzoek. Ik ben van mening dat de auteurs hoor en wederhoor hadden moeten plegen alvorens zij conclusies konden trekken. Dat hebben zij niet gedaan en dus is dit een schending van NGWI norm 17.
Bovendien zijn de auteurs op de hoogte van een documentaire, uitgezonden op 26 februari 2021, waarin het contact tussen de brandweer en mij wordt besproken, waarin ook de uitspraken “je moet je bek houden” en “je hebt hier niets meer te vertellen” ook ter sprake komen, namelijk op 41 minuten en 30 seconden. De auteurs dragen kennis van deze documentaire omdat hiernaar door hen wordt gerefereerd inzake het eerder genoemde fotomateriaal uit 1997 voor lesmateriaal voor de politieacademie, volgens voetnoot 7 op pagina 223 namelijk op 27 minuten en 4 seconden. In diezelfde documentaire is dit contact tussen de brandweer en mij ter sprake gekomen. De auteurs dragen dus kennis van het feit dat de processen-verbaal onvolledig zijn en trekken desondanks wel conclusies. Dit is een schending van NGWI norm 17, NGWI norm 36, NGWI norm 38 en NGWI norm 39.
De auteurs zijn bovendien op de hoogte dat het desbetreffende onderzoek door meerdere personen in twijfel wordt getrokken, zie bijvoorbeeld pagina 11 waarin wordt gesproken over de aangifte die ik heb ingediend:
“Vervolgens deed een van de eigenaren van SE Fireworks, de heer Bakker, op 18 oktober 2019 aangifte tegen de Staat der Nederlanden. Deze aangifte deed hij samen met Van Buitenen, de weduwe van een van de omgekomen brandweermannen en een van de twee kritische rechercheurs. De aangifte werd ondersteund door een rapport van brandweerdeskundige Fred Vos. De aangifte spreekt van een ernstige ondermijning van de rechtstaat in Nederland door die instanties die deze rechtstaat juist zouden moeten beschermen. In de aangifte staat bovendien een lange opsomming van namen van individuele functionarissen en organen van de overheid—van bestuurders en politici tot individuele ambtenaren, van Raad van State tot gemeente Enschede.
Al deze individuele personen en organisaties zouden zich volgens de aangevers schuldig hebben gemaakt aan strafbare feiten—waaronder het plegen van ambtsmisdrijven. Het Openbaar Ministerie parket Rotterdam laat weten de aangifte niet behandeling te nemen, met als toelichting dat de aangifte in het dossier geen strafbare feiten betreft die niet zijn verjaard op moment van de aangifte.”
en pagina 14:
“Bovendien lopen er in de onderzoeksperiode aangiftes van een van de eigenaren van SE Fireworks tegen verschillende personen en instanties, die wij mogelijk zouden doorkruisen. Wel geldt ook hierbij onze morele verantwoordelijkheid bij het doorzoeken en analyseren van de informatiebronnen: als wij aanwijzingen zouden vinden die een nieuw licht zouden schijnen op de bestaande discussie over de oorzaak van de brand, dan zullen wij deze aanwijzingen vanuit onze morele plicht tot waarheidsvinding zeker rapporteren.”
De auteurs dragen dus kennis van het feit dat onder andere de processen-verbaal in twijfel worden getrokken, notabene door de personen waarover het gaat, hetgeen voldoende aanleiding had moeten zijn om tot de conclusie te komen dat de processen-verbaal niet geschikt zijn voor enige fundering in een wetenschappelijk onderzoek en al helemaal niet voor het toeschrijven van enige schuld, want dat is wat de heer Torenvlied wél degelijk doet met uitspraken als “de brandweer tot twee keer toe verkeerd geïnformeerd” en “bij juiste informatie over zou zijn gegaan tot evacueren en afstand houden” in de presentatie in de Tweede Kamer op 21 december 2023. Dit is een schending van NGWI norm 17 en NGWI norm 38.
Bijlage E
Pagina 214:
“Onderzoek naar het vuurwerk dat onderweg was voor aflevering naar SE Fireworks, maar vanwege de vuurwerkramp nooit was aangekomen, liet zien dat alle verpakkingen van het professioneel vuurwerk foutief waren voorzien van het label 1.4 ter indicatie van de gevarensubklasse. Dit maakt het zeer waarschijnlijk dat tenminste een deel van de verpakkingen van het aanwezige zware professioneel vuurwerk bij SE Fireworks lag opgeslagen met een etiket van gevarensubklasse 1.4. Wij hebben in paragraaf 6.5.2 gezien dat dit foutief classificeren van professioneel vuurwerk een gangbare praktijk bleek te zijn bij grote Nederlandse vuurwerkbedrijven.”
en pagina 214:
“Dit maakt het zeer waarschijnlijk dat tenminste een deel van de verpakkingen van het aanwezige zware professioneel vuurwerk bij SE Fireworks lag opgeslagen met een etiket van gevarensubklassen 1.4. Wij hebben in paragraaf 6.5.2 gezien dat dit foutief classificeren van professioneel vuurwerk een gangbare praktijk bleek te zijn bij grote Nederlandse vuurwerkbedrijven.”
De auteurs presenteren hier de conclusie dat (tenminste een deel van) het vuurwerk van mijn onderneming onjuist was geclassificeerd. Hierbij verwijzen zij onder andere op pagina 197 naar classificatietesten uitgevoerd door PML-TNO:
“De derde bron wordt gevormd door een aantal classificatietests die PML-TNO uitvoerde naar twee ladingen: (a) een onderschepte lading vuurwerk die bestemd was voor SE Fireworks, maar pas aankwam nadat het bedrijf was geëxplodeerd; (b) een lading vuurwerk die bestemd was voor het andere grote vuurwerkbedrijf te Enschede, dat ook beschikte over een bezigings- en afleveringsvergunning.”
De auteurs vermelden hierbij echter niet dat het achteraf herclassificeren geen valide werkwijze is. Dit wordt in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, welke als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, ook al duidelijk verwoord, zie pagina 160:
“Het vuurwerk dat bij S.E. Fireworks lag opgeslagen op 13 mei 2000, was om vijf voor drie juist geclassificeerd. Conform de van toepassing zijnde internationale afspraken betreffende classificering, die in heel Nederland werden toegepast. Drie kwartier later, om tien over half vier was datzelfde vuurwerk ineens onjuist geclassificeerd, volgens door het Openbaar Ministerie nieuw verzonnen regels. Deze waren op dat moment nog niet geldig en moesten nog worden geformuleerd op basis van testresultaten die op dat moment nog niet waren uitgevoerd.”
en pagina 167:
“Dat vuurwerk ‘correct is geclassificeerd’ kan verschillende betekenissen hebben. Het Openbaar Ministerie hanteert géén enkele van deze betekenissen, maar heeft zelf een betekenis verzonnen die haar beter uitkomt. Alle mogelijkheden anno het jaar 2000 worden hieronder op een rijtje gezet, in volgorde van oplopende vereisten aan de classificatie van het vuurwerk voordat het als ‘correct geclassificeerd’ wordt beschouwd. [..] ”
De auteurs hebben in hun onderzoeksrapport geen rekening gehouden met deze contra-indicaties. Deze bevindingen maken duidelijk dat de (destijds) gebruikte onderzoeksmethoden van, onder andere, TNO, waarnaar de auteurs ook verwijzen, niet gebruikt konden worden om achteraf, dus nadien, vuurwerk te herclassificeren, hetgeen betekent dat het vuurwerk dus juist geclassificeerd was en daarover geen twijfel zou kunnen bestaan. De auteurs hebben deze bevindingen in zijn geheel genegeerd. Dit is een schending van NGWI norm 36, NGWI norm 38 en NGWI norm 39.
Bovendien blijkt uit het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, welke als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, ook dat mijn onderneming kon én moest vertrouwen op de classificatie, die bovendien door het land van herkomst werd bepaald én leidend was:
“1. Medio jaren negentig wilde het ministerie van V&W de regelgeving voor professioneel vuurwerk overdoen aan VROM. Deze overdracht heeft nooit plaatsgevonden met instemming van VROM. V&W heeft eenzijdig de regels afgeschaft voor de omgang met professioneel vuurwerk zonder op overeenstemming met VROM te wachten. Daardoor is er géén vervangende, laat staan sluitende, regelgeving voor in de plaats gekomen voor de ramp. Dit gebeurde pas (gedeeltelijk) met het Vuurwerkbesluit 2002, naar aanleiding van de Vuurwerkramp.
2. Medio jaren negentig was de regeling voor de omgang met professioneel vuurwerk in Nederland zover ontmanteld dat deze incompleet was en tevens de wettelijke basis ontbeerde om gehandhaafd te kunnen worden door de bevoegde inspectiedienst.
3. Internationaal in VN-verband was overeengekomen dat de producerende/exporterende leverancier verantwoordelijk is voor de classificatie en etikettering, onder controle en verantwoordelijkheid van de autoriteiten. In dit geval (bij S.E. Fireworks) waren dit hoofdzakelijk de Chinese autoriteiten.
4. Vanwege de adressantenregel en de vertrouwensregel kon en mocht S.E. Fireworks er op vertrouwen dat het vuurwerk correct was geclassificeerd en geëtiketteerd. Er was geen juridische basis om S.E. Fireworks hierop aan te spreken.
5. De producent en exporteur van vuurwerk, bij S.E. Fireworks vaak gevestigd in China, bepaalde dus de classificatie en etikettering van het door S.E. Fireworks ingevoerde en opgeslagen vuurwerk. S.E. Fireworks mocht daarbij wettig vertrouwen op de juistheid van deze classificatie en etikettering en was tot het Vuurwerkbesluit 2002 daarvoor niet verantwoordelijk.”
De auteurs hebben in hun onderzoeksrapport geen rekening gehouden met deze contra-indicaties en ook niet met het gegeven dat in VN-verband is overeengekomen dat de producerende/exporterende leverancier verantwoordelijk is voor de classificatie en etikettering, onder controle en verantwoordelijkheid van de autoriteiten. De auteurs hebben deze bevindingen in zijn geheel genegeerd. Ook de slotconclusie van de heer Van Buitenen, namelijk dat er om meerdere redenen geen sprake is van de opslag van te veel en te zwaar vuurwerk, is volledig buiten beschouwing gelaten en ook niet opgenomen als contra-indicatie. Dit is een schending van NGWI norm 36, NGWI norm 38 en NGWI norm 39.
Bijlage F
Pagina 213:
“Het kan haast niet anders dan dat SE Fireworks het zware professioneel vuurwerk dat het bezigde ook opsloeg op het eigen bedrijfssterrein aan de Tollensstraat 50 te Enschede. Voor de opslag van het zware, professioneel vuurwerk zijn aanvullende feiten verzameld na de vuurwerkramp van 13 mei 2000:
– Vuurwerk dat onderweg was voor aflevering naar SE Fireworks, maar vanwege de vuurwerkramp nooit was aangekomen, bleek volledig te bestaan uit professioneel vuurwerk van gevarensubklassen 1.1, 1.2 en 1.3. Bovendien waren alle verpakkingen van dit professionele vuurwerk foutief voorzien van het label 1.4 ter indicatie van de gevarensubklasse. Dit sloot aan bij de op dat moment gangbare praktijk in de vuurwerkbranche om professioneel vuurwerk te (laten) etiketteren als 1.4.
– Het financieel-forensische team van het Tolteam deed onderzoek naar de omvang en de samenstelling van het vuurwerk dat aanwezig was bij SE Fireworks op de dag van de vuurwerkramp. Uit de reconstructie kwam volgens het Tolteam naar voren dat er 177.000 kilogram vuurwerk aanwezig zou zijn geweest op de dag van de ramp. Door classificatietesten is gereconstrueerd dat er 1.660 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 en 5.300 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.2 aanwezig was. Van het resterende vuurwerk werd geen eenduidige classificatie afgeleid.”
Hieruit blijkt dat ook ten aanzien van de hoeveelheid opgeslagen vuurwerk de auteurs contra-indicaties worden genegeerd. Het bestaan van de originele voorraadadministratie van mijn onderneming, zoals dat ook is opgenomen in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, welke als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, is door de auteurs in zijn geheel genegeerd. Deze originele voorraadadministratie maakt duidelijk dat er geen sprake kan zijn van te veel en te zwaar opgeslagen vuurwerk:
Pagina 170:
“De werkelijke voorraad volgens de verdediging bedroeg 118 ton, ruim binnen de vergunde hoeveelheid van 158 ton. [..] Een gedetailleerde reconstructie van de werkelijke voorraad vuurwerk op de rampdag, gebaseerd op gegevens uit de administratie van S.E. Fireworks, is te vinden in het rapport van Arsenal Research en Dr. Kappl van 6 mei 2005. Het resultaat is 120 ton.”
en pagina 178:
“De gehele boekhouding staat nog steeds op diskette en blijkt te zijn bijgewerkt tot aan de dag van de ramp. Dit betekent dat ook Tolteam en Openbaar Ministerie moeten hebben geweten dat de boekhouding niet alleen nog beschikbaar was, maar zelfs volledig was bijgewerkt tot aan de laatste werkdag voor de ramp. Zie onderstaande schermafdruk uit de opnieuw digitaal ontsloten boekhouding. [..] Het Tolteam/OM was niet tevreden want er werden desondanks rechtshulpverzoeken geschreven. Het Tolteam komt met een eigen aangepaste versie van een ongedateerde voorraadadministratie. Hierin zijn dan extra kolommen opgenomen waarin nieuwe en tevens onjuiste voorraadgegevens staan, waaruit het oordeel “Te-veel” kwam.”
De auteurs hebben in hun onderzoeksrapport geen rekening gehouden met deze informatie en contra-indicaties. Ook de slotconclusie van de heer Van Buitenen, namelijk dat er om meerdere redenen geen sprake is van de opslag van te veel en te zwaar vuurwerk, is volledig buiten beschouwing gelaten en ook niet opgenomen als contra-indicatie. Dit is een schending van NGWI norm 36, NGWI norm 38 en NGWI norm 39.
Bijlage G
Pagina 216:
“Maar, door de verkokerde manier van werken hebben de Rijksverkeersinspectie, de Inspectie Milieuhygiëne en gemeenten geen gegevens gedeeld over de door hun uitgegeven vergunningen. Hierdoor hebben zij een belangrijke kans gemist om verdachte praktijken bij de opslag van professioneel vuurwerk op te sporen.”
Pagina 226:
“Al voor de explosies vlogen brandende vuurwerkbommen tot 350 meter van het bedrijf op de daken van gebouwen.”
Pagina 226:
“Bewoners die eerder een goed heenkomen hadden gezocht in het Van Heekpark, op een kilometer afstand, kregen stenen op hun hoofd, die als hagel naar beneden kwam.”
Pagina 226:
“De grote vraag natuurlijk is waar SE Fireworks dit zeer zware, professioneel vuurwerk van gevarensubklassen 1.1C, 1.1G en 1.2G opsloeg.”
De auteurs bezigen in deze citaten een bepaald taalgebruik waaruit duidelijk blijkt dat zij verschrikkelijke gebeurtenissen op een sensationele wijze wensen te duiden en ook een vorm van vooringenomenheid hebben. Wie de citaten leest zou bijna denken dat zij een jongensboek lezen in plaats van een wetenschappelijk rapport. Het op deze wijze verwoorden van gebeurtenissen, bovendien verbloemd met de nodige fantasie, is zwaar ondermaats en onterecht. Dergelijke citaten zijn ook niet onderbouwd en dus ongefundeerd. Dit is een schending van NGWI norm 17.
Bijlage H
De auteurs hebben in hun onderzoeksrapport ook tientallen belangrijke details weggelaten die wél staan vermeld in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, die als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs. Enkele voorbeelden hiervan zijn de volgende:
Verhuizing van de onderneming
De vele verzoeken van mijn onderneming om de onderneming te kunnen verhuizen naar een bedrijventerrein buiten de stad, zoals beschreven:
Pagina 338:
“De COV vraagt vervolgens naar de betekenis van een passage uit de notitie die de heer RIP heeft gemaakt n.a.v. het gesprek dat op 12 mei had plaatsgevonden met Van Hoogmoed, die luidde: “overdracht naar privé mogelijk ondanks dat de WvG van toepassing is”.
De heer RIP verklaarde dat het belastingtechnisch voor SMALLENBROEK beter uitkwam als de grond eerst naar zijn privé zou worden overgedragen. RIP wilde als compromis voorstellen dat de gemeente bereid zou zijn om fl. 1.250.000,- gulden te betalen aan SMALLENBROEK voor de grond terwijl die nog belast was met huurders van S.E. Fireworks vof. (PvB: hetgeen in tegenspraak is met het formele standpunt van de gemeente zijnde een eindbod van drie ton minder indien de grond belast was met huur).
Op 13 mei vond vervolgens de ramp plaats en de heren RIP en Van Hoogmoed hebben elkaar op 15 mei nog gebeld over de constatering dat de grond nu ‘vrij was van huur’.
PvB: Er waren dus twee tegengestelde bewegingen van de gemeente t.a.v. de verhuizing van S.E. Fireworks. Op het niveau van de gemeentecontacten met S.E. Fireworks vof (BAKKER en co) verzocht S.E. Fireworks om verhuizing naar een gebied buiten woongebied, maar hield de gemeente S.E. Fireworks aan het lijntje door te stellen dat zij niet in aanmerking kwamen voor industrieterrein, daarbij verwijzend naar achteraf oneigenlijk gebleken argumenten. Zie de tekst hieronder en de bijbehorende foto’s van het door S.E. Fireworks gewenste kavel en de bebording op het Euregio terrein anno 2017.”
Pagina 545: “De gemeente weigerde vervolgens aan de nieuwe eigenaren van S.E. Fireworks v.o.f. om de door hen verzochte toestemming tot verhuizing uit woonwijk naar buiten de stad om economische motieven. Er werd volgens de gemeente per m2 terreinoppervlak te weinig werkgelegenheid geboden door S.E. Fireworks v.o.f. Het Openbaar Ministerie achtte het kennelijk in het belang van de Nederlandse staat om deze ernstige tekortkomingen in de gedragingen van de gemeente Enschede niet aan de orde te laten komen. Niet alleen zou daarmee de Nederlandse overheid als geheel aansprakelijk worden voor de schade <H.4.4.2>, maar ook zou bij gedwongen aftreden van burgemeester MANS de politieke schade zich niet beperken tot de gemeente en zouden er bewindslieden af moeten treden <H.4.4.1>”
Deze verhuis verzoeken werden dus stelselmatig gefrustreerd omdat de gemeente Enschede tegelijkertijd in onderhandeling was over de aankoop van het perceel waarop de onderneming op dat moment was gevestigd, kennelijk om een betere onderhandelingspositite te verkrijgen met mijn onderneming.
Juist deze gegevens waren van belang bij analyseren van de vestigingslocatie van mijn onderneming op een industrieterrein dat was gelegen vlak naast een woonwijk. De auteurs hebben ervoor gekozen om juist deze verhuis verzoeken buiten beschouwing te laten, terwijl het een ander licht werpt op de vraag waarom mijn onderneming nog op deze locatie was gevestigd. Het op deze wijze onderzoeken en redeneren is zwaar ondermaats en onterecht. Dit is een schending van NGWI norm 39.
Originele voorraadadministratie
Het bestaan van de originele voorraadadministratie van mijn onderneming, zoals dat ook is opgenomen in het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, welke als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, is door de auteurs in zijn geheel genegeerd. Deze originele voorraadadministratie maakt duidelijk dat er geen sprake kan zijn van te veel en te zwaar opgeslagen vuurwerk:
Pagina 170:
“De werkelijke voorraad volgens de verdediging bedroeg 118 ton, ruim binnen de vergunde hoeveelheid van 158 ton. [..] Een gedetailleerde reconstructie van de werkelijke voorraad vuurwerk op de rampdag, gebaseerd op gegevens uit de administratie van S.E. Fireworks, is te vinden in het rapport van Arsenal Research en Dr. Kappl van 6 mei 2005. Het resultaat is 120 ton.”
en pagina 178:
“De gehele boekhouding staat nog steeds op diskette en blijkt te zijn bijgewerkt tot aan de dag van de ramp. Dit betekent dat ook Tolteam en Openbaar Ministerie moeten hebben geweten dat de boekhouding niet alleen nog beschikbaar was, maar zelfs volledig was bijgewerkt tot aan de laatste werkdag voor de ramp. Zie onderstaande schermafdruk uit de opnieuw digitaal ontsloten boekhouding. [..] Het Tolteam/OM was niet tevreden want er werden desondanks rechtshulpverzoeken geschreven. Het Tolteam komt met een eigen aangepaste versie van een ongedateerde voorraadadministratie. Hierin zijn dan extra kolommen opgenomen waarin nieuwe en tevens onjuiste voorraadgegevens staan, waaruit het oordeel “Te-veel” kwam.”
De auteurs hebben in hun onderzoeksrapport geen rekening gehouden met deze informatie en contra-indicaties. Ook de slotconclusie van de heer Van Buitenen, namelijk dat er om meerdere redenen geen sprake is van de opslag van te veel en te zwaar vuurwerk, is volledig buiten beschouwing gelaten en ook niet opgenomen als contra-indicatie.
Vergunningloze periode van oud-eigenaar Smallenbroek
Het niet beschrijven van de vergunningloze periode 1991 tot 1997 van het bedrijf S.E. Fireworks B.V. zoals dat eigendom was van de heer Smallenbroek en de gevolgen die dit had voor de verlening van vergunningen en het handelen van de brandweer:
Pagina 93:
“Dit zijn aanwijzingen dat de gemeente Enschede, en in het verlengde daarvan het Openbaar Ministerie, een aantal fundamentele aspecten betreffende de handelingen en belangen rondom het terrein van S.E. Fireworks verborgen heeft willen houden. Dit heeft bijvoorbeeld betrekking op de lange vergunningloze periode van SMALLENBROEK, gevolgd door de verlening van een milieuvergunning, vlak voor de vestiging van een voorkeursrecht door de gemeente. De vraag dringt zich op of de gemeente bij de inventarisatie van terreinen waarop een voorkeursrecht gevestigd moest worden, aan liep tegen het terrein van S.E. Fireworks waarop nog steeds zonder vergunning een zwaar vuurwerk bedrijf was gevestigd in een woonwijk.”
Juist deze gegevens waren van belang bij analyseren van de wijze waarop vergunningen aan de onderneming zijn verleend en de wijze waarop de brandweer is omgegaan met de hun zorgplicht voortkomend uit de brandweerwet 1985. Het op deze wijze onderzoeken en redeneren is zwaar ondermaats en onterecht. Dit is een schending van NGWI norm 39.
Het niet beschrijven van de brandweerwet 1985 en de destijds geldende wet- en regelgeving
Het beoordelen van het optreden van de brandweer op 13 mei 2000 tussen 15:02 uur en 15:34 uur is alleen mogelijk als daarbij ook alle relevante feiten vermeld worden. De auteurs hebben bepaalde cruciale feiten achterwege gelaten:
Pagina 808:
“Allereerst heeft de overheid (met name het Openbaar Ministerie en het plaatselijke bestuur gemeente Enschede) er heel veel aan gedaan om onderzoek naar de gedragingen van de brandweer onmogelijk te maken. Dit wordt hierna in <H.7.1.12.1> uiteengezet.
Ten tweede heeft de overheid ervoor gezorgd dat daar waar en wanneer de brandweer dan toch ondervraagd kon worden, dit zo beperkt mogelijk werd gehouden en de geïnterviewde brandweerlieden eerst onderworpen werden aan coördinatie en training. Ook dit wordt hierna in <H.7.1.12.1> uiteengezet.
Ten derde kan worden opgemerkt dat, ondanks de door de overheid opgeworpen hindernissen, er talrijke aanwijzingen zijn gevonden dat de gedragingen van de brandweer tijden het optreden bij de ramp wel degelijk van invloed zijn geweest op het kunnen escaleren van de brand tot ramp. Met name is het brandweeroptreden van invloed geweest op het aantal slachtoffers dat bij de Vuurwerkramp is gevallen. Dit wordt verderop in <H.7.1.12.2> uitvoerig belicht en onderbouwd.”
Ook is daarbij relevant het openen van deuren van bewaarplaatsen, nota bene in strijd met de voorschriften van het ADR en het bestrijden van de brandhaar in plaats van het evacueren van de buurt en het laten uitbranden zonder verdere gevolgen, zoals het ADR dit destijds ook al voorschreef:
Pagina 816:
“De review heeft laten zien dat er een belangrijke oorzaak is voor het kunnen ontstaan van een grote oppervlaktebrand. Dit was het foutieve optreden van de brandweer. Wanneer de brandweer had gedaan wat was voorgeschreven, namelijk niet ‘offensief’ optreden (blussen van de brandende vuurwerkopslag), maar wél ‘defensief’ optreden (terugtrekken van de brandhaard en verdere uitbreiding van de brand voorkomen), dan had de oppervlaktebrand veel minder kans gehad zich überhaupt te ontwikkelen en daarna verder te evolueren tot het zeer ernstige verschijnsel ‘vuurstorm’. Zie <H.8.8.2>. Dát de brandweer onvoldoende aandacht heeft besteed aan de branden buiten het terrein van S.E. Fireworks, wordt onderkend door de inspectie IBR. Zij leggen de oorzaak echter bij de te lage aantallen brandweerlieden, en niet bij de verkeerde bluswijze. Zie weer <H.8.8.2>”
Pagina 482:
“Er zijn aanwijzingen dat direct voorafgaande aan het rechtstandig omhoogschieten van vuurwerk, er deuren van bewaarplaatsen zijn geopend door een of meerdere brandweerlieden. Waarom is daar nooit onderzoek naar gedaan en waarom werd het verhoor van een brandweerman afgekapt toen hij hierover wilde gaan verklaren? Wie van de toen aanwezige brandweerlieden weet hier van?”
Dit zijn schendingen van NGWI norm 36, NGWI norm 38 en NGWI norm 39.
Bijlage I
Pagina 212:
“De bezigingsvergunning die de Rijksverkeersinspectie had verleend aan SE Fireworks stelde dat het gebezigde vuurwerk alleen mocht worden opgeslagen in een inrichting waarvoor de milieuvergunning opslag van deze gevarensubklassen toestond. De milieuvergunning van de gemeente Enschede stond SE Fireworks niet toe om professioneel vuurwerk op te slaan van gevarenklassen 1.1 of 1.2. Kortom, SE Fireworks hield er een praktijk op na van het bezigen van vuurwerk van gevarensubklassen 1.1C, 1.1G en 1.2G dat het niet mocht opslaan, volgens de gemeentelijke milieuvergunning, in de eigen inrichting op de Tollensstraat 50.”
De auteurs stellen hier dat mijn onderneming er een praktijk op na hield van het bezigen van vuurwerk van de gevarensubklassen 1.1C, 1.1G en 1.2G omdat de bezigingsvergunning het bezigen van de gehele ADR klasse 1 toestond en trekt op basis hiervan de conclusie dat dit niet zou stroken met de door de gemeente Enschede in 19 juli 1999 afgegeven revisievergunning.
In werkelijkheid was al het vuurwerk van mijn onderneming, conform internationale UN verdragen, als zijnde 1.4 geclassificeerd door het exporterende land. Ik verwijs hiervoor naar bijlage A.
Bovendien betekende de ruimte die de bezigingsvergunning van de Rijksverkeersinspectie hieromtrent gaf niet dat dit ook betekent dat mijn onderneming deze subklassen ook daadwerkelijk op voorraad had. Deze ruimte werd namelijk geboden omdat het product vuurwerk vanuit een veiligheidsoogpunt altijd de subklasse 1.1 krijgt wanneer het uit de verpakking is gehaald bij de voorbereiding van een evenement. De classificatiecode is namelijk een transportclassificatie en die vervalt op het moment dat de transportverpakking niet meer om het product zit. Dat deze ruimte bestond, betekent dus niet dat het opgeslagen vuurwerk daardoor ook per definitie (al dan niet deels) onder de subklassen 1.1C, 1.1G of 1.2G zouden moeten vallen.
Bovendien blijkt uit bijlage 1 van deze bezigingsvergunning dat deze ruimte onder andere werd geboden voor ontplofbare voorwerpen. Deze producten zitten eerst ook in een transportverpakking met daarop de ADR subklasse 1.4. Het gaat hierbij dus om aansteeklont en overige hulpmaterialen om werkzaamheden mee uit te voeren en niet om vuurwerk. Zodra dit uit de transportverpakking is gehaald, vallen zelfs deze hulpmaterialen onder een andere subklasse, zoals ook duidelijk is te zien in bijlage 1 van de bezigingsvergunning.
Kortom: het bestaan van de mogelijkheid om vuurwerk van de subklassen 1.1C, 1.1G en 1.2G te mogen ‘bezigen’ betekent dus helemaal niet dat enkel om die reden ook vuurwerk van die subklassen voorradig moesten zijn bij mijn onderneming. Het op deze wijze onderzoeken en redeneren is zwaar ondermaats en onterecht. Dit is een schending van NGWI norm 16, NGWI norm 27 en NGWI norm 38.
Bijlage J
Op pagina 4 van de bijlage 4.2 onderzoeksleidraad, bijlage behorende bij de meervoudig onderhandse aanbestedingsprocedure ‘Onderzoek vuurwerkramp Enschede’ ten behoeve van de Tweede Kamer met referentienummer UTP/8000543, wordt door de aanvrager van het onderzoek gesproken over het belang van onderzoek naar de vuurwerkregelgeving en brandbestrijding:
“Focus op vuurwerkregelgeving en brandbestrijding: De voorbereidingsgroep stelt voor het onderzoek te richten op onderwerpen waarop naar verwachting nog veiligheidswinst te boeken valt, namelijk vuurwerkregelgeving en de bestrijding van eventuele vuurwerkbranden. Dit sluit aan bij de bevinding van Van Buitenen dat zich in Nederland opnieuw een vuurwerkramp zou kunnen voordoen, omdat de vuurwerkregelgeving tekortkomingen vertoont en de voorschriften voor het bestrijden van vuurwerkbranden nauwelijks zijn verbeterd. Ook stelt Van Buitenen dat de vuurwerkramp in Enschede zich niet had kunnen voordoen als op het gebied van regelgeving voor de opslag van vuurwerk voldoende zou zijn geleerd van de ramp in Culemborg. Relevante bevindingen Van Buitenen: [..]
2. ‘De brandweerlieden die naar de vuurwerkramp in Enschede zijn gestuurd, gingen hun dood tegemoet. Dit lag niet aan het vuurwerk, maar aan verkeerde blusvoorschriften, foutieve instructies en verkeerde handelingen tijdens het blussen. Op dit punt is er in Nederland nagenoeg niets verbeterd.(p. 12)’”
De auteurs hebben op dit specifieke punt de onderzoeksleidraad niet opgevolgd en hebben foutieve handelingen van de brandweer niet belicht, waaronder het openen van deuren van bewaarplaatsen, nota bene in strijd met de voorschriften van het ADR en het bestrijden van de brandhaar in plaats van het evacueren van de buurt en het laten uitbranden zonder verdere gevolgen, zoals het ADR dit destijds ook al voorschreef. Het onderzoeksrapport van de heer Van Buitenen, welke als basis diende voor het onderzoeksrapport van de auteurs, heeft hierover verstrekkende en zwaarwegende conclusies gepresenteerd die niet door de auteurs zijn weerlegd en ook niet nader zijn onderzocht.
Pagina 807:
“Er zijn diverse alternatieve escalatiescenario’s mogelijk op basis van de tijdens deze review aangetroffen aanwijzingen. Een paar van deze aanwijzingen zijn: Het openen van de deuren door de brandweer tijdens de brand, waardoor er mogelijk vonken en brandend vuurwerk zijn binnengeraakt en de deuren daarna weer zijn gesloten. Dit geldt zowel voor C4 als voor C6.”
Pagina 816:
“De review heeft laten zien dat er een belangrijke oorzaak is voor het kunnen ontstaan van een grote oppervlaktebrand. Dit was het foutieve optreden van de brandweer. Wanneer de brandweer had gedaan wat was voorgeschreven, namelijk niet ‘offensief’ optreden (blussen van de brandende vuurwerkopslag), maar wél ‘defensief’ optreden (terugtrekken van de brandhaard en verdere uitbreiding van de brand voorkomen), dan had de oppervlaktebrand veel minder kans gehad zich überhaupt te ontwikkelen en daarna verder te evolueren tot het zeer ernstige verschijnsel ‘vuurstorm’. Zie <H.8.8.2>.
Dát de brandweer onvoldoende aandacht heeft besteed aan de branden buiten het terrein van S.E. Fireworks, wordt onderkend door de inspectie IBR. Zij leggen de oorzaak echter bij de te lage aantallen brandweerlieden, en niet bij de verkeerde bluswijze. Zie weer <H.8.8.2>”
Pagina 993:
“In werkelijkheid is de dood van de brandweerlieden in hoge mate te wijten geweest aan: 1. De in Nederland geldende verkeerde blusinstructies, in afwijking van de strengere instructies in het buitenland. 2. Het niet opvolgen van de blusinstructies door de brandweer, zoals het niet in acht houden van voorgeschreven veiligheidsafstand en het openen van de vuurwerkopslagplaatsen. 3. Een verkeerde interpretatie van de correct aangebrachte gevaaraanduidingen bij S.E. Fireworks. Deze schreven een defensieve benadering voor, terwijl er een offensieve benadering is gevolgd door de brandweer.”
De auteurs hebben deze specifieke cruciale bevindingen omtrent verkeerde handelingen tijdens het blussen dus genegeerd en ook niet gerapporteerd. Hierdoor presenteren de auteurs ten onrechte de conclusie dat de brandweer geen foutieve handelingen heeft verricht ten tijde van de vuurwerkramp. Het op deze wijze onderzoeken en redeneren is zwaar ondermaats en onterecht. Dit is een schending van NGWI norm 38 en NGWI norm 39.
Bijlage K
Op pagina 4 van de bijlage 4.2 onderzoeksleidraad, bijlage behorende bij de meervoudig onderhandse aanbestedingsprocedure ‘Onderzoek vuurwerkramp Enschede’ ten behoeve van de Tweede Kamer met referentienummer UTP/8000543, wordt door de aanvrager van het onderzoek gesproken over het belang van onderzoek naar de vuurwerkregelgeving:
“Focus op vuurwerkregelgeving en brandbestrijding: De voorbereidingsgroep stelt voor het onderzoek te richten op onderwerpen waarop naar verwachting nog veiligheidswinst te boeken valt, namelijk vuurwerkregelgeving en de bestrijding van eventuele vuurwerkbranden. Dit sluit aan bij de bevinding van Van Buitenen dat zich in Nederland opnieuw een vuurwerkramp zou kunnen voordoen, omdat de vuurwerkregelgeving tekortkomingen vertoont en de voorschriften voor het bestrijden van vuurwerkbranden nauwelijks zijn verbeterd. Ook stelt Van Buitenen dat de vuurwerkramp in Enschede zich niet had kunnen voordoen als op het gebied van regelgeving voor de opslag van vuurwerk voldoende zou zijn geleerd van de ramp in Culemborg. Relevante bevindingen Van Buitenen: [..]
3. De regelgeving voor het vervoer en de opslag van vuurwerk in Nederland was zo gebrekkig dat hierop de oorzaak van de vuurwerkramp in Enschede is terug te voeren. Wanneer de (werkelijke) lessen die uit de vuurwerkexplosie in Culemborg zijn getrokken, waren opgevolgd, ‘dan was de vuurwerkramp in Enschede simpelweg niet mogelijk geweest’
Ook in andere publicaties worden vraagtekens geplaatst bij de mate waarin is geleerd van de vuurwerkramp in Enschede. Zo verscheen in 2020 een artikel in het tijdschrift Milieu en Recht, waarin de auteur onder meer concludeert dat ‘voor wat betreft vuurwerk veel lessen geleerd, maar de belangrijkste toch niet: het gebruik van de (internationale) vervoersclassificatie in de regels voor inrichtingen.’ ’”
De auteurs hebben op dit specifieke punt de onderzoeksleidraad niet opgevolgd en hebben de foutieve regelgeving hieromtrent niet belicht, waaronder de conclusie van de heer Breejen, die concludeert dat internationale vervoersclassificatie niet geschikt zijn voor de regels voor opslagplaatsen.
De auteurs hebben deze specifieke cruciale bevindingen omtrent verkeerde regelgeving dus genegeerd en ook niet gerapporteerd. Hierdoor presenteren de auteurs ten onrechte de conclusie dat er geen fouten zitten in de regelgeving, in het bijzonder omtrent het koppelen van vervoersclassificatie aan de regels voor inrichtingen. Het op deze wijze onderzoeken en redeneren is zwaar ondermaats en onterecht. Dit is een schending van NGWI norm 38 en NGWI norm 39.